■ 산업재해보상보험 제도

“산업재해보상보험”이란 근로자의 업무상 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위한 보험시설을 설치·운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하기 위한 사회보험(이하 “산재보험”이라 함)을 말합니다.

업무상 재해는 크게 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근재해로 나눌 수 있으며, 이러한 업무상 재해가 인정되면 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장례비, 상병보상연금, 직업재활급여, 진폐보상연금 등을 청구하여 수급받을 수 있습니다.

원칙적으로 상시 1인 이상 근로자가 일하는 사업장의 근로자라면 누구나 업무상 사유에 의한 질병 또는 부상에 대하여 산재보험급여를 수급받을 수 있으며, 산재보험 관계 법령에 따라 특수형태근로종사자, 플랫폼종사자, 현장실습생 등도 산재보험법 적용 대상에 포함됩니다.

업무상 재해 인정 및 보험급여의 신청은 근로복지공단 관할 지사에 신청하여야 하며, 근로복지공단에서 불승인 통보를 받았다면 해당 처분에 대하여 심사청구, 재심사청구, 행정소송의 구제방법으로 이의(불복)를 제기할 수 있습니다.

■ 산재보험급여의 종류

① 요양급여

요양급여는 근로자의 업무상 질병 또는 부상을 치유하기 위하여 지급되는 보험급여이며, 요양급여는 요양비 전액으로 하되 의료기관에서 요양케 하는 현물급여의 형태로 이루어지는 것이 원칙이나 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 치료비를 지급하는 현금급여의 형태로도 이루어 질 수 있습니다. 요양급여를 받기 위해서는 요양급여 신청서에 산재소견서, 재해발생 경위 등을 기재한 서류를 첨부하여 근로복지공단에 신청하여야 합니다.

② 휴업급여

휴업급여는 업무상 재해가 인정된 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 일정액의 급여를 지급하는 보험급여로서, 산재 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장하려는데 그 취지가 있습니다. 휴업급여 지급방법에는 ▲부분휴업급여, ▲ 저소득 근로자의 휴업급여, ▲ 고령자의 휴업급여, ▲ 재요양 기간중의 휴업급여가 있습니다.

③ 장해급여

장해급여는 업무상 재해를 인정받은 근로자에 대하여 장해가 남게되는 경우 지급하는 보험급여입니다. 이때 "장해"란 부상 또는 질병의 치료 후에도 더 이상 치유의 효과를 기대할 수 없을 정도로 그 증상이 고정된 상태에 이른 후 산재 근로자에게 잔존하는 영구적인 정신적 또는 육체적인 훼손상태 또는 그로 인한 노동자의 손실 및 감소를 의미합니다. 장해급여는 그 정도에 따라 제1급~제14급으로 나뉘며, 산재 근로자의 상태로 보아 장해등급을 결정하여 지급됩니다. 

④ 간병급여

간병급여란 요양급여를 받은 근로자 중 타인의 도움없이 혼자서 식사, 옷 입고 벗기, 보행 및 이동 등 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 자력으로 할 수 없는 경우에 지급하는 급여를 의미합니다. 간병급여는 <상시 간병급여>와 <수시 간병급여>로 나뉘어 지급됩니다.

⑤ 유족급여 및 장례비

유족급여란 근로자가 업무상 사유에 의하여 사망시 그 유족의 생활보장을 위하여 지급되는 보험급여를 의미합니다. 유족급여는 근로자에 의하여 경제적 부양을 받고 있던 자의 생활을 안정적으로 유지함을 목적으로 하며, 이 때문에 유족급여는 일시금과 연금으로 지급하는 방법 중 유족이 선택하여 청구할 수 있습니다. 장례비도 마찬가지로 근로자가 업무상 사유에 의하여 사망시 그 장제에 소요되는 비용이며, 평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 지급합니다.

⑥ 상병보상연금

상병보상연금이란 요양급여를 받는 근로자가 요양개시 후 2년이 지나는 날 이후에도 해당 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고, 그 부상 또는 질병에 의한 폐질(중증요양상태)의 정도가 산재보험법에서 정하는 요건에 해당하는 경우에는 그 가족의 생활안정을 도모하기 위하여 휴업급여 대신에 보상수준을 향상시켜 지급하게 되는 연금으로서의 급여를 의미합니다.

⑦ 직업재활급여

직업재활급여란 장해등급 제1급부터 제12급까지의 장해급여자 중 취업을 위해 직업훈련이 필요한 사람에게 직업훈련비용 및 직업훈련수당을 지급하고, 장해급여자의 고용을 유지하는 사업주에게는 직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활훈련비를 지급하는 보험급여를 말하며, 그 종류에는 ① 취업을 위해 직업훈련이 필요한 사람에게 지급하는 직업훈련비용, 직업훈련수당과 ② 사업주에게 지급하는 직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활운동비가 있습니다. 

⑧ 진폐에 대한 보험급여

진폐(=분진을 흡입하여 폐에 생기는 섬유증식성 변화를 주된 증상으로 하는 질병)에 관한 보험급여로는 상병의 특성을 고려하여 요양급여, 간병급여, 장례비, 직업재활급여, 진폐보상연금, 진폐유족연금이 지급되며, 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상연금은 적용되지 않습니다.

■ 업무상 사고의 유형

① 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고

② 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고

③ 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고

④ 휴게시간 중 사업주의 지배관리 하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고

⑤ 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

■ 업무상 질병의 유형

① 뇌심혈관계 질환

뇌혈관질병 또는 심장질병은 뇌 또는 심장혈관이 막히거나(경색) 터져서(출혈) 발생하는 질병으로, 대표적인 대상질병으로 뇌실질내출혈, 지주막(거미막)하출혈, 뇌경색, 심근경색증, 해리성 대동맥자루, 뇌졸중, 급성심부전 등이 있습니다. 최근 현대 직장인들의 주요 위험 업무상 질병 중 하나로 부각되고 있습니다.

② 근골격계 질환

근골격계 질환은 무리한 힘의 사용, 반복적인 동작, 부적절한 작업자세, 날카로운 면과의 신체접촉, 진동 및 온도 등의 요인으로 인해 근육과 뼈, 신경, 힘줄, 인대, 관절 등의 조직이 손상되어 신체에 나타나는 건강장해를 총칭하며, 다른 유형의 업무상 질병 중 가장 승인율이 높은 유형입니다.(2020년 기준 71%) 근골격계 6대 상병으로는 경추간판탈출증(목디스크), 회전근개파열(어깨관절), 요추간판탈출증(허리디스크), 수근관증후군(손목관절), 반월상연골파열(무릎연골), 상과염(팔꿈치)이 있습니다.

③ 직업성 암

직업성 암은 직업적으로 발암인자에 노출되거나 현재까지 확실한 발암인자를 특정하지는 못했지만 특정 직업군이나 산업에서 증가하는 암을 의미합니다. 주로 석면, 니켈 화합물, 콜타르찌꺼기, 검댕, 콜타르, 스프레이, 목재분진, 전리방사선 등으로 발병된 폐암, 후두암, 악성중피종, 피부암, 비인두암 등이 이에 해당합니다.

④ 정신질병

정신질병은 개인의 의식, 사고, 기억, 판단, 의지결정, 감정, 욕구 등과 같은 고차적인 정신기능의 기능부전과 고통을 수반하는 임상적인 증후군으로서 대표적 정신질병으로는 우울에피소드(주요우울장애), 불안장애, 적응장애, 외상후스트레스장애와 급성 스트레스 반응, 수면장애 등이 있습니다.

⑤ 진폐

진폐는 폐에 먼지가 쌓여 이에 대한 조직 반응이 발생된 상태를 말하며, 주로 먼지가 많은 작업환경에서 근무하던 사람들에게 발생되는 질병으로써 탄광, 암석작업, 연마작업 등의 분진작업을 하는 근로자들에게 많이 발생됩니다.

⑥ 소음성 난청

소음성 난청은 일상에서 소음에 오랜시간 노출되어 소리를 잘 들을 수 없는 상태를 의미하며, 근로복지공단에서는 연속적으로 85dB이상 소음에 3년 이상 노출되어 한귀의 청력손실이 40 dB이상인 경우를 인정기준으로 보고 있습니다.

⑦ 기타 업무와 상당인과관계 있는 질병

위와 같은 유형 외에도 업무상 부상으로 인하여 발병된 질병 등 업무와 상당인과관계 있는 질병도 산재로 인정될 수 있습니다.

■ 사건 진행 절차