산재보상산재 요양급여 비급여 항목 '개별요양급여제도' 제대로 알고 이용하기

산재 치료 중 비급여 항목이 발생했다면

'개별요양급여제도' 활용을 적극 검토해야 합니다.

01. 산재보험 요양급여에서 비급여 항목이란?

산재보험은 원칙적으로 근로복지공단이 지정한 의료기관에서 업무상 재해 치료에 필요한 비용을 부담합니다. 그러나 모든 진료비가 산재보험에서 지원되는 것은 아니며 일부 항목은 '비급여'로 분류되어 근로자가 직접 부담해야 합니다.

대표적인 비급여대상 항목은 다음과 같습니다.

• 업무상 부상 또는 질병 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약
• 건강보험 및 산재보험 요양급여 산정기준에서 급여로 정하지 않은 진료항목 및 비용
• 상급병실 사용료 차액(일부 예외 있음)
• 선택 진료비(특진비), 치료와 직접 관련 없는 초음파·MRI 촬영비·보험급여 적용되지 않는 약제비 등

02. 비급여 항목 발생 이유와 실제 부담 문제

산재 환자나 사업주는 산재보험이 모든 치료비를 부담할 것이라 기대하지만 실제로는 건강보험의 급여기준을 따르기 때문에 기준 외 항목은 비급여로 환자의 부담이 발생합니다.

비급여 항목은 특히 대학병원 입원, 선택진료, 반복적인 검사(예: 추가 MRI) 등에서 자주 발생합니다.

최근에 환자가 부담한 진료비가 비급여에 해당하는지 근로복지공단에 확인 요청이 가능하며 과다 본인부담금이 확인되면 환불받을 수 있는 제도도 시행되고 있습니다.

03. 개별요양급여제도란?

[1] 제도 개요

개별요양급여제도는 산재근로자가 비급여 항목에 대해 본인이 부담한 치료비 중 산재 치료에 반드시 필요하다고 인정되는 경우 예외적으로 산재보험에서 지원하는 제도입니다.

이 제도는 건강보험, 산재보험 요양급여 산정기준에 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용 중 의학적 필요성이 인정되는 항목에 대해 개별 심사를 거쳐 지원 여부를 결정합니다.

[2] 신청 대상 및 요건

• 신청자 : 산재근로자 또는 보험가입자(비급여항목을 부담하고 수급권을 대위받은 '사업주')
• 신청 가능 항목 : △건강보험 비급여 항목, △건강보험 비급여는 아니지만 실질적으로 비급여로 취급되는 행위·약제·치료재료 등 ※ 업무상 부상이나 질병 치료 목적이 아닌 진료, 투약, 상급병실 사용료 등은 제외
• 요건 : △해당 항목이 개별요양급여 신청대상에 부합해야 하며, △동일 치료목적의 요양급여 항목이 없거나 불가피한 사유로 사용할 수 없는 경우, △약사법이나 의료법 등 관련 법령상 안전성·유효성이 확인된 항목

[3] 신청방법

• '요양비청구서'와 '개별요양급여승인요청서' 작성
• 진료비 세부내역서, 진료기록부 등 입증서류를 첨부
• 해당 지역 근로복지공단 지사에 제출
• 공단 자문위원회 심사 후 필요성 인정 시 요양급여 승인

[4] 주요 승인사례

• 피블라스트 스프레이, 미보연고 등 약제
  
• 흉터관리 재료대, 생물학적 드레싱류 등 재료대
  
• 양막이식술, 음성치료 등 처치·수술료
  
• 교합안정장치(치과), 중증화상 약제 등

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📕 산재 요양급여 비급여 항목 '개별요양급여제도' 제대로 알고 이용하기

2025. 6. 12.

딜라이트노무법인