산재보험을 신청했지만 불승인 통지를 받은 경험, 결코 드문 일이 아닙니다. 특히 업무와의 연관성이 애매하거나 기존 질환과 혼동될 수 있는 질병의 경우 불승인의 벽은 높게 느껴질 수 있습니다. 하지만 불승인의 사유를 정확히 분석하고, 질병 특성에 맞는 입증전략을 세운다면 승인 가능성은 충분히 높일 수 있습니다.

이번 포스팅에서는 몇 가지 질병을 중심으로 각 질병의 유형에 따라 대응 방법을 살펴보겠습니다.

01. 어깨 회전근개 파열 - 기왕증 또는 퇴행성 질환 판단

(1) 주요 불승인 사유

• 퇴행성 변화 또는 기존 질환이라는 사유로 업무와의 관련성이 부정됩니다.
• 영상 소견상 급성 손상 소견이 부족한 경우 불승인되기도 합니다.

(2) 대응 전략

• 초진일자 및 병력 확인 : 사고 직전 병력 유무를 확인하여 기왕증을 배제합니다.
• 작업환경 증빙 : 어깨를 반복적으로 사용하는 직무(중량물 취급, 반복작업 등)인 점을 입증합니다.
• 전문의 소견 확보 : 파열 형태가 반복 부하로 발생하였을 가능성을 제시합니다.

(3) 사례

• 철물 창고 관리자 사례에서는 작업 중 전도(넘어짐) 후 발생한 회전근개 부분파열에 대하여 '퇴행성 소견'이라는 이유로 불승인되었으나 반복 상하작업과 중량물 취급 근무기록을 보완하여 최종 승인된 바 있습니다.

02. 허리 요추디스크 - 반복적 외상과의 인과관계 부정

(1) 주요 불승인 사유

• 기존의 척추 질환이 있었거나 퇴행성 변화가 주 원인이라는 이유로 불승인됩니다.
• 근무일지, 사고경위서 미비로 인해 업무상 재해로 보기 어렵다고 판단하는 경우도 있습니다.

(2) 대응 전략

• 반복된 하중작업 내역 : 허리를 반복적으로 사용하는 작업 사진, 업무분장표 등을 제출합니다.
• 영상 비교 및 상태 변화 제시 : 사고 전후 MRI 비교하여 제시합니다.
• 장기근속 기록 : 장기간 누적 부하로 질환이 악화되었음을 구조적으로 설명합니다.

(3) 사례

• 한 제조업체 근로자가 디스크 진단을 받고 산재를 신청했으나 불승인되었고, 이후 하루 12시간 중량물 취급 근무 및 급성 악화 시점을 중심으로 진단서 정리하여 심사청구에서 인정된 바 있습니다.

03. 심근경색·뇌출혈 등 순환기계 질환 - 업무상 스트레스·과로 입증 부족

(1) 주요 불승인 사유

• 개인 건강(고혈압, 당뇨 등)이나 생활습관에 기인한 질병으로 판단하여 불승인됩니다.
• 과중한 업무나 스트레스를 입증할 수 있는 객관적 자료가 부족한 경우가 많습니다.

(2) 대응 전략

• 3개월 내 근무량 정리 : 근무일지, 야근기록, 이메일 송수신 시간을 확인합니다.
• 급격한 업무 변화 강조 : 납기 단축, 조직개편, 해외출장 등 업무강도 변화 사정을 확인합니다.
• 정신적 압박 입증 : 지시·질책 문자, 업무 실적 평가 관련 자료를 제출합니다.

(3) 사례

• 무역업체에서 해외거래 관련 스트레스와 야간근무 후 뇌출혈로 쓰러진 사례에서 업무량 분석표 및 상급자 지시 내역 정리를 통해 재심사 절차를 통해 승인받은 바 있습니다.

04. 무릎 질환(반월상연골파열, 관절염 등) - 연령과 기왕증 문제

(1) 주요 불승인 사유

• 연령에 따른 퇴행성 변화로 보는 경우가 많습니다.
• 특별한 외상이 없다는 이유로 업무와의 인과성이 부정되기도 합니다.

(2) 대응 전략

• 직무상 반복 동작 강조 : 쪼그려 앉기, 무릎 굽힘 반복 작업의 특성을 정리합니다.
• 연골손상 발생 시점 명확화 : 작업 중 통증 발생 시점 및 이후 경과 진단서를 제출합니다.
• 기왕증 부정 논리 : 건강검진 기록, 과거 무릎 치료 이력 없음을 입증합니다.

(3) 사례

• 광주시 한 미장공이 좌측 반월상연골판 파열로 산재를 신청했으나 건강검진상 무릎 기왕증 없었고 반복적으로 쪼그려 앉는 작업 관련 기록을 제출함으로써 승인받은 바 있습니다.

산재 불승인에서 중요한 것은 불승인 사유를 질병의 특성과 연결해 분석하고, 그에 맞는 입증자료를 체계적으로 준비하는 것입니다. 혼자서 준비하기 어려운 경우에는 산재전문노무사와 상담을 통해 효과적인 대응 논리를 구성하는 것이 필요합니다. 성남·광주 등 지역에서도 산재 관련 불승인 대응을 전문적으로 하는 노무법인을 찾는다면 더 빠르고 정확한 절차 진행이 가능합니다.

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📕[성남·광주 산재노무사] 직업병, 업무상 질병 불승인 사례 분석과 대응전략

2025. 6. 25.

딜라이트노무법인